נספח רפואי למסכת נידה
הערה: המידע הרפואי המופיע בנספח זה הוא ידע בסיסי במיילדוּת, בפוריות ובגינקולוגיה. אפשר למצאו בכל ספר רפואה העוסק בתחומים אלו, וכן ברחבי המרשתת.
1. דם נידה לאחר לידת זכר ולאחר לידת נקבה – לא ידוע (נכון להיום) על הבדלים בין לידת זכר ללידת נקבה בכל הנוגע למהות הדימום לאחר הלידה או למִשכו. באשר לצד הפיזיולוגי שלו: זהו דימום הנמשך יותר זמן מהדימום הווסתי, ולרוב אורך (לעתים גם לסירוגין) כשישה שבועות. הסיבה לדימום זה נעוצה בעיקר בפיזיולוגיה של כלי הדם הנמצאים ב'מיטת השליה'. השליה (placenta) מחוברת לדופן הרחם באמצעות כלי הדם האימהיים. במגע קרוב עמם עוברים כלי הדם העובריים המגיעים לשליה מהעובר, ושחלוף הגזים והחומרים מהאם לעובר ולהפך מתרחש באמצעות המגע הזה (צד השליה הפונה לרחם האם מכיל את כלי הדם המגיעים מהאם, וצד השליה הפונה לשק ההריוני מכיל את כלי הדם המגיעים מהעובר). השליה ניתקת מקיר הרחם לאחר הלידה כתוצאה מתחילת התכווצות הרחם לאחר יציאת הוולד, וכתוצאה מכך נשארים כלי הדם האימהיים הללו חשופים ומדממים. ייחודם של כלי דם אלו הוא שהם אינם עוברים טרומבוזה רגילה הסותמת את דופנם ומפסיקה את הדימום כמו במצבי פציעה רגילים שבהם מופעל מנגנון קרישת דם המביא לסתימת הכלי המדמם, שכן יש בכלי דם רחמיים אלו חומר המעכב קרישה. לכן, המנגנון היחיד לסתימת כלי דם אלו בסופו של דבר הוא התכווצות שריר הרחם לאחר הלידה. התכווצות זו מביאה בסופו של דבר לסגירה מכנית (ולא קרישתית) של כלי הדם הרחמיים הללו שב'מיטת השליה' (placental bed). הרחם אמור לחזור לאחר הלידה לגודלו המקורי, היינו, הוא אמור להתכווץ ממשקל של 1 ק"ג בקירוב למשקל של 60-50 גרם, ומגודל המגיע מתחתית האגן עד בית החזה לגודל של כ־6 ס"מ נמוך באגן. תהליך התכווצות זה אורך זמן רב, עד שישה שבועות. רק בגמר תהליך זה של ההתכווצות נסגרים לחלוטין כלי הדם, עקב לחץ השריר המתכווץ העוטף אותם, והדימום פוסק.
הדם המופרש מהרחם לאחר הלידה נבדל מדם הווסת בשלושה דברים:
א. הדם שלאחר הלידה מכיל כמות מועטה הרבה יותר של רירית רחם מאשר דם וסתי רגיל.
ב. הדם שלאחר הלידה מכיל גורמי קרישה במינון השונה מזה של הדם הווסתי.
ג. מקור הדם שלאחר הלידה הוא כלי דם הנמצאים בעיקר בשריר הרחם (כלי דם מיומטריאליים), ולעומתו, מקור הדם הווסתי הוא כלי דם הנמצאים ברירית הרחם (כלי דם אנדומטריאליים), כלומר, כלי דם הקרובים יותר לחלל הרחם. זהו אולי ההבדל החשוב ביותר, וייתכן שהתורה טיהרה דם הבא מכלי דם בשריר הרחם, שהם כלי דם שברגיל אינם נמצאים במגע עם חלל הרחם, ואסרה דם וסתי הבא מכלי דם הקרובים לחלל הרחם. אלו גם כלי דם הנוצרים מחדש בכל חודש ונושרים עם הווסת, בניגוד לכלי הדם של שריר הרחם, שמהם בא רוב הדימום לאחר הלידה, והם כלי דם קבועים. כלומר, ייתכן שיש כאן תפיסה של טומאה בדבר הנושר ומתחדש באופן מחזורי לעומת תפיסה של טהרה בכלי דם קבועים שאינם 'הפרשה' מטמאת.
כמובן אין בכוח הבדלים אלו להסביר את דין התורה הקובע שהדם נטהר לאחר שבעה ימים מלידת הזכר ולאחר ארבעה עשר יום מלידת הנקבה כאשר קודם לכן היה אותו דם עצמו טמא. ייתכן שהדבר נובע מכך שבשבעת (או ארבעה עשר) הימים הראשונים מעורב בדם שלאחר הלידה גם דם מרירית הרחם (הדצידואה), ולכן יש כאן גם גורם של דם וסתי (נשירת רירית הרחם וכלי הדם שבתוכה). אולם לאחר מכן, בתהליך הדרגתי שאין זמנו קבוע, הדם הוא כבר דם מיומטריאלי טהור, הבא מכלי דם של שריר הרחם, ללא כל אלמנט של רירית (שרק אותה אפשר לראות כ'הפרשה רחמית'). זהו ההסבר הפיזיולוגי, אולם ייתכן שלא הוא העומד בבסיס הדברים, ואין לנו אלא לסמוך על כך שהתורה היא הקובעת איזה מהדמים יהיה טהור ואיזה טמא על סמך סיבות הנסתרות מהבנתנו ושאינן בהכרח פיזיולוגיות טהורות, בדיוק כפי שאומר התלמוד הבבלי: "איתמר, רב אמר: מעין אחד הוא, התורה טמאתו והתורה טהרתו" (נידה לה ע"ב), וכן הירושלמי: "ומניין שיש דמים טמאין ויש דמים טהורין?..." (נידה פ"ב, נ ע"א). ואולי, לפחות בנוגע לטוהר הדם לאחר שבעה ימים ללידת זכר, אין לנו אלא לקבל את מימרתו של רשב"י בבבלי: "ומפני מה אמרה תורה זכר לשבעה ונקבה לארבעה עשר? זכר, שהכל שמחים בו – מתחרטת לשבעה; נקבה, שהכל עצבים בה – מתחרטת לארבע עשר" (נידה לא ע"ב). בכך מצטרפים חוקי הנידה לרשימה ארוכה של הלכות שאין להן הסבר רציונלי במונחים בני זמננו.
בתמונה משמאל (איור 2) אנו רואים חתך רוחב דרך דופן הרחם. הצד הימני של התמונה הוא רירית הרחם (אנדומטריום), והוא דופן חלל הרחם. הצד השמאלי, הוורוד־בהיר, הוא שריר הרחם (מיומטריום), המרוחק מחלל הרחם. שכבת האנדומטריום (רירית הרחם) נושרת בזמן הווסת עם כלי הדם שבתוכה ועם הדם שבתוך כלים אלו (הבזליים והספירליים), ומתחדשת שוב מדי חודש בחודשו. שכבה זו אינה קיימת בזמן ההיריון, אבל ישנה שכבת רירית רחם אחרת בהיריון, הנקראת 'דצידואה' (decidua), הנושרת בימים הראשונים שלאחר הלידה, וייתכן שזהו מקור טומאת הדם בשבוע או בשבועיים הראשונים שלאחר הלידה, שכן גם זו הפרשה של רירית הרחם. לעומת זאת, שריר הרחם (המיומטריום), שלא בא במגע עם חלל הרחם, נותר יציב ואינו נושר לעולם. מקור רוב הדימום שלאחר הלידה הוא מכלי הדם המיומטריאליים שבתוכו, כלי דם קבועים שאינם נושרים או מתחדשים, וייתכן שדימום אקסקלוסיבי משם, לאחר שהדצידואה (הרירית ההריונית) כבר נשרה בתקופה הראשונית שלאחר הלידה, אינו נחשב עוד הפרשה ולכן הוא טהור. מובן שאין בכוחו של הסבר פיזיולוגי זה להאיר על ההבדלים בין טומאת יולדת זכר לבין טומאת יולדת נקבה.
2. מחזור הנידה – המחזור כולל הופעת דם ("פתח נידה") הנמשכת מספר ימים לא קבוע, ואחר כך ימים שבהם האישה אינה צפויה לראות דם. 14-12 יום קודם הופעת הדימום מתחולל תהליך הביוץ, שרק במהלכו יכולה האישה להיכנס להיריון. המחזור ההלכתי כולל שבעה ימים שבהם האישה טמאה (ובהם נכללים ימי הדימום) ועוד אחד עשר יום ה"ראויים לזיבה", שאם ראתה בהם דם היא זבה ולא נידה. מבחינה רפואית, מחזור נחשב נורמטיבי כל זמן שאינו קצר מעשרים ואחד יום, וזאת ההנחה המקובלת היום ובאה גם לידי ביטוי בספרו של Leon Speroff, ספר היסוד המוביל של ענף הפוריות במיילדות ובגינקולוגיה (Clinical Gynecolgy, Endocrinology and Infertility). קביעת חז"ל, שיש מקורות הרואים בה "הלכה למשה מסיני", שביום התשעה עשר האישה חוזרת לפתח נידתה, נותנת אפוא מרווח רחב יותר לנורמטיביות המחזור – מחזורים של תשעה עשר יום (היום הראשון של הווסת הנוכחית בא תשעה אשר יום לאחר היום הראשון של הווסת שקדמה לה). ייתכן שבימי חז"ל היה המחזור הרגיל בן תשעה עשר יום בלבד. על כל פנים, בימינו הנתונים שונים, ורק מחזורים של עשרים ואחד יום ומעלה נחשבים נורמליים (אולי עקב השיפור בתנאי התזונה וההיגיינה). כידוע, וכפי שהדגשנו במבוא, בשלב מאוחר יותר תוקנה התקנה של הארכת ימי הטומאה, והאישה טהורה רק שבעה ימים לאחר סיום הדימום. אם מחזורים של תשעה עשר יום אכן נורמטיביים לפי המשנה, ומכיוון שאנו יודעים שהביוץ מתרחש כ־14-12 יום קודם הווסת, משמע, הביוץ יכול להתרחש כבר ביום השביעי לווסת (כשסופרים מיומו הראשון). כלומר, אישה שביוצה אכן מתרחש אז, אם תשמור שבעה נקיים על כל וסת לא תהרה לעולם, שכן לא תטבול קודם היום השנים עשר מתחילת הווסת. תצפיות רפואיות אכן מאשרות שביוץ עשוי להתחולל כבר ביום השביעי מתחילת הווסת, וגם השגת היריון מביוץ כזה אפשרית וקיימת.
3. שלב יצירת המין ושלב זיהויו: התא הראשוני הוא הביצית המופרה שבתוכה הזירעון. תא זה מכיל (במצב התקין) מערך של 46 כרומוזומים, המסודרים ב־23 זוגות. מהם, שני כרומוזומים הם כרומוזומי מין (זוג אחד). לאישה מערך כרומוזומי מין המכונה xx46, היינו, יש לה 46 כרומוזומים שבהם 2 כרומזומי מין מסוג x. מערך כרומוזומי המין התקין אצל הגבר מכונה xy46, היינו, יש לו 46 כרומוזומים שבהם כרומוזום מין אחד מסוג x וכרומוזום מין שני מסוג y. הדבר נובע מכך שתאי המין (תא הביצית אצל הנקבה ותא הזרע אצל הזכר) הם תאים ייחודים בכך שעברו 'חלוקת הפחתה' (meiosis) בתהליך יצירתם ומכילים רק 23 כרומוזומים, חצי ממספר הכרומוזומים שבכל תא אחר בגוף. מכיוון שהמערך הכרומוזומלי של האישה הוא xx46, תא המין שלה – הביצית – יוגדר כבעל מערך כרומוזומים של x23, כלומר, יש בו כרומוזום מין אחד שהוא תמיד x (אחד משני ה־x שהיו בתא קודם חלוקת ההפחתה), ואילו תא המין של הגבר – תא הזרע – יוגדר או כבעל מערך כרומוזומים של x23 או כבעל מערך כרומוזומים של y23, כלומר, בחלוקת ההפחתה ליצירת תא המין הזכרי יקבל תא הזרע את אחד משני כרומוזומי המין, x או y, ממערך xy46 הקיים בכל אחד מתאי הזכר, ביחס אקראי של אחד לאחד. כלומר, 50% מתאי הזרע נושאים את כרומוזום y, ובהתמזגם עם הביצית נושאת ה־x בתהליך ההפריה ייצרו עובר עם מערך כרומוזומים של xy46 – היינו, זכר. לעומתם, 50% האחרים של תאי הזרע נושאים את כרומוזום x, ובהתמזגם עם הביצית נושאת ה־x בתהליך ההפריה ייצרו עובר עם מערך כרומוזומים של xx46 – היינו, נקבה. לפיכך, מין העובר נקבע ברגע ההפריה ממש, עוד בהיות העובר תא אחד בלבד. לתא בודד זה, שממנו יתפתח כל האדם לאחר מכן ומורכב מחומר גנטי של האב והאם, זהות גנטית שלמה ומוגדרת. לא זו בלבד, אלא שבטכנולוגיה חדשה שפותחה בשנים האחרונות ממש, אפשר לאתר בדגימת דם אימהית DNA עוברי בדם האם החל בחמישה שבועות לאחר ההפריה ולדעת על סמך בדיקת הדם אם העובר יהיה זכר או נקבה. בתהליך של הפריית מבחנה (IVF), שבו שואבים את הביצית מהשחלה ומפרים אותה עם זרע הגבר, אפשר לדעת מהי זהותו הגנטית של התא שמחזירים לרחם מיד לאחר ההפריה, וגם להחזיר עובר מהמין הרצוי (למשל, במקרים של מחלות גנטיות שהן בתאחיזה לכרומוזום x ואשר עוברות לעוברים ממין זכר בלבד. במקרה כזה אפשר להחזיר עובר נקבה ויודעים שהוא כזה בהיותו תא אחד בלבד). לעומת זאת, זיהוי העובר כזכר או כנקבה על סמך איברים חיצוניים (השפתיים שבפתח הנרתיק אצל הנקבה ואיבר מין זכרי אצל הזכר) נעשה בשלב מאוחר יותר. עד לשבוע ה־9-8 בערך העובר מוגדר "אינדיפרנטי", כלומר, גם אם הוא זכר הוא נראה מבחינה חיצונית כנקבה, משום שאיבר המין הזכרי עוד לא התפתח. רק לאחר מכן הוא מתחיל להתפתח ולהיות מאופיין, ואפשר לראותו באולטרסאונד כבר בשבוע השנים עשר ממועד הווסת האחרונה (או לאחר עשרה שבועות מההפריה), כלומר, במהלך החודש השלישי. זהו אפוא ההבדל בין אבחנה גנוטיפית, הקיימת כבר ברגע ההפריה, לבין אבחנה פנוטיפית, המתאפשרת רק בשלב מאוחר יותר. לסיכום: המין נוצר ברגע ההפריה, אולם זיהוי העובר מבחינה חיצונית כזכר או כנקבה אפשרי רק באמצע החודש השלישי.
4. דם נידה לעומת דם פצע ודמים אחרים: דימום של פצע, מכל מקור שהוא (כולל מהרחם!), נגרם מפגיעה ברצף הרקמתי של דופן כלי דם. הדם אחיד לחלוטין בכל הגוף, וכל טיפה וטיפה של דם בגוף זורמת יחד עם כל מחזור הדם בכלי הדם. לפיכך, כל טיפה של דם זוכה להגיע לכל מקום בגוף, כולל הרחם, המוח, הלב ויתר האיברים. אין שום הבדל בין דם היוצא מהרחם בזמן הווסת או כשאישה זבה שלא בעת נידתה לבין דם הנוזל מהאף או מחתך בזרוע. יתרה מזו, הדם היוצא מהרחם בעת היות האישה נידה או זבה ביקר קודם לכן בשאר איברי הגוף. הווסת היא בעיקרה תהליך של ניתוק רירית הרחם, ולכן ההפרשה הדמית הווסתית מכילה גם תאי רירית רחם, בשונה מדם רגיל הנמצא במחזור הדם. זו מערכת המתחדשת בכל חודש ושוב מופרשת, וחוזר חלילה. כשמבודדים את הדם מתאי הרירית שבהפרשה המחזורית מקבלים אותו דם שבשאר הגוף. נפח נוזל הווסת הממוצע (שכאמור אינו רק דם אלא בעיקר תאי רירית רחם) הוא כ־35 סמ"ק (משרעת נורמלית: 80-10 סמ"ק) בחודש.
הדבר המקנה להפרשה הווסתית את ייחודה לעומת הדם ביתר הגוף הוא אנזים הנמצא בתאי רירית הרחם (ולא בדם הנלווה לרירית), הנקרא פלסמין, ואשר מונע מן הדם להיקרש.
האמונה שלפיה ישנו סוג של רעלן בדם הווסת ('מנוטוקסין') הגורם לפרחים לנבול, כביכול, אם תיגע בהם אישה בזמן הווסת, הודגמה במחקרים מפוקפקים בעבר והופרכה לחלוטין במחקרים מודרניים.
כשהדימום הווסתי מועט, למשל, בסוף הווסת, יש לדם שהות רבה יותר לעבור תהליכי חמצון בבואו במגע ממושך יותר עם האוויר החיצוני, ולפיכך הוא נהיה כהה: חום עד שחור. הצבע נובע מחלודה: אטוֹם הברזל שבכל מולקולת המוגלובין הנמצאת בדם עובר תהליך של חִמצון והחלדה, ומכאן הצבע הכהה של דם הזורם בכמות קטנה מאוד לאִטו, בניגוד לדם האדום, הבהיר והטרי המופיע בזרימה שופעת יותר ואשר לא הספיק להתחמצן או 'להחליד' (בתמונה משמאל [איור 6]מודגמת בצדה הימני מולקולת המוגלובין, שהיא סליל חלבוני ארוך שאליו קשור אטום ברזל הקושר את החמצן. מולקולות המוגלובין כאלו קיימות לרוב בכל כדורית דם אדומה). בדימום וסתי רגיל, הדם כהה מעט יותר מדם רגיל של חתך, שכן הוא מכיל גם אלמנטים תאיים של רירית רחם לרוב. בדימום חלש יש לדם גם יותר הזדמנות להתערב עם הפרשות נרתיקיות (וגינליות) בדרכו החוצה, ולכן לעתים קרובות מקבל גוון עכור יותר, כתום או אחר, בהתאם לסוג ההפרשה הווגינלית באותה עת. לסיכום: למרות הבדלי הצבע, הדם (מבחינת הרכבו כפלסמה + תאי דם לבנים, אדומים וטסיות דם) הוא אותו דם של שאר הגוף, אולם בראיית תכולת הנוזל בכללותו, הוא מכיל גם אלמנטים הפרשתיים של תאי רירית רחם.
5. האם אישה חשה שמתחילה נידתה? התחושות משתנות מאישה לאישה, ואף אצל אותה אישה במחזורים שונים. נשים הנשאלות על כך מספרות בדרך כלל שאינן חוות תחושה של 'פתיחת רחם' או פתיחה של דבר אחר כלשהו בגופן. רוב הנשים יודעות שהן מתעתדות לקבל וסת בעיקר עקב הרגשה של לחץ וכאב בבטן התחתונה, אבל יש נשים המודעות לראשונה לכך שקיבלו וסת עקב הרגשה של נזילת נוזל במפשעה. כאמור, אותה אישה יכולה לחוות תחושות שונות במחזורים שונים.
6. דם לכוד בין כותלי בית הרחם: הרחם הוא שק שרירי בעל חלל, והוא מצופה שכבת תאים הנקראת רירית הרחם (אנדומטריום – endometrium). בציור (איור 7) רואים את איברי האגן בתמונת חתך אורך. הרחם (מס' 10) נמצא בין שלפוחית השתן מקדימה (מס' 2) למעי הגס ולפי־הטבעת מאחורה (מס' 13-12, בהתאמה). מכיוון שהרחם הוא שק הפתוח לסביבה החיצונית דרך צוואר הרחם והנרתיק (מס' 12 ו־7, בהתאמה), מבחינה הגיונית לא תיתכן כליאה של נוזל בשק הפתוח כלפי מטה, מטעמים גרוויטציוניים ברורים. גם בבדיקת אולטרסאונד אפשר לראות בוודאות אם יש נוזל ברחם או לא, וכאשר אין דימום אכן רואים שאין נוזל ברחם במצבים שבהם אין דימום. כמובן, אין הדבר שולל הימצאות מיקרוסקופית של כדוריות דם אדומות על דופנות הרחם. הדגמה טובה יותר של המהות הפנימית של חלל הרחם אפשר לראות בציור מימין. כל נוזל שיהיה בחלל הרחם אמור לצאת החוצה, כפי שאכן קורה בפועל, ולכן אינו יכול להיות לכוד אלא במצב נדיר של חסימת צוואר הרחם (cervical stenosis), אולם אז ממילא האישה גם אינה נטמאת, כיוון שאין "מגע דם בבשרה", היינו, דם אינו יכול לצאת החוצה דרך הרחם לצוואר הרחם ולנרתיק. בניגוד למה שמקובל לחשוב, לא כל הנוזל הווסתי הוא דם. רוב התוכן הווסתי מורכב מתאי רירית הרחם, המתפרקת ונושרת אם לא הייתה הפריה.
בציור (איור 9) רואים את הציפוי של חלל הרחם, המסומן בפס אדום. ציפוי זה (רירית הרחם = endometrium) מורכב משכבה של תאים מספר, ההולכת ומתעבה לקראת הביוץ ומשנה את תכונותיה לאחריו לשם הכנת מצע נוח להשרשה לביצית המופרה. בהיעדר היריון, הגופיף הצהוב הנוצר לאחר הביוץ מפסיק את הפרשת הפרוגסטרון המחזיק רירית זו לאחר כשבועיים מהביוץ, ובהיעדר הפרוגסטרון המייצב את הרירית היא נושרת על שכבותיה, וזהו רוב הנוזל הווסתי.
כפי שאפשר לראות בציור (איור 10) רירית הרחם הולכת ומתעבה, מגיעה לשיא עובייה סמוך למועד הווסת, ואז, בהיעדר תמיכה פרוגסטטיבית היא נושרת בבת אחת תוך חשיפת כלי הדם שבתוכה (מופיעים כסלילים בתוך הרירית), המדממים בזמן נשירת הרירית (וסת) ותורמים נפח מסוים לנוזל הווסתי. התהליך הזה נפסק עם תחילת בנייתה של רירית רחם חדשה בימים הראשונים של המחזור הבא, המביאים לתחילת עיבוי מחדש של רירית הרחם וליצירת כלי דם חדשים בתוכה. על כל פנים, משתמע מכך שלא נשאר דם לכוד על הדפנות, וגם כשבוחנים בחתכים היסטולוגיים ריריות רחם נתקלים בשכבה חיצונית של תאי ציפוי ולא באזורים של דם.
7. הסיבות האפשריות לאי ראיית דם וסת ראשונית (אל־וסת ראשונית = Primary Amenorrhea) – הסיבה השכיחה ביותר היא כמובן אי הגעתה של האישה לבגרות מינית, היינו, הציר ההורמונלי שלה טרם הבשיל ורמות האסטרוגן בגופה עדיין נמוכות מכדי לאפשר ביוץ או גם דמם לדני (וגינלי) ללא ביוץ. סיבות נוספות עשויות להיות:
א. מום מולד של חוסר יצירת רחם (Rokitansky Syndrome).
ב. תסמונת גנטית שאינה מאפשרת הגעה לבגרות מינית, כגון Turner Syndrome.
ג. קרום בתולין חסר פתח ניקוז, שאינו מאפשר את יציאת דם הווסת מהרחם לכיוון הנרתיק ומשם החוצה – Imperforated Hymen.
ד. התעברות לאחר הביוץ הראשון.
8. ההיבט הפיזיולוגי של עיבור ללא ראייה ראשונה: זהו מצב אפשרי ולא תאורטי כלל במציאות של נישואי קטינות וקיום יחסי אישות קודם בשלות מינית. הופעת הווסת הראשונה מציינת את השלב האחרון בהתפתחות המינית, שכן קיום וסת משמעו בשלות (לפחות יחסית) של הציר ההיפותלמי־היפופיזרי־שחלתי, שתוצאותיו הסופיות הן עיבוי רירית הרחם ברמה הרחמית, והביוץ ברמה השחלתית (הציר היפותלמוס־היפופיזה־שחלה־רחם מודגם בציור משמאל). לכן, הווסת הראשונה באה לאחר הביוץ הראשון ומסמלת את חוסר ההפריה של אותה ביצית ראשונה שבייצה (או לפחות חוסר השגת היריון מההפריה, אם הייתה). אם הייתה הפריה באמצעות זרע והעובר נקלט לא תהיה וסת לאחר ביוץ זה, כלומר, האישה תהיה בהיריון ללא ראייה ראשונה. עם זאת, יש לציין שאצל חלק גדול מהנערות, הווסתות הראשונות (במשך השנה־שנתיים הראשונות ואף יותר מכך) הן וסתות אל־ביוציות, היינו, הציר ההורמונלי עוד לא בשל לחלוטין. הוא בשל ברמה הרחמית – כלומר, חל עיבוי רירית הרחם ובשלב מסוים ישנה נשירה שלה עקב עיבוי יתר (מצב המשויך לקטגוריה של הדמם הדיספונקציונלי), אבל הוא עדיין אינו בשל ברמה השחלתית, דהיינו, עדיין אין ביוץ. זו גם הסיבה לכך שנערות רבות בגילים 15-12 חוות מחזורים לא סדירים, שהם במקרים רבים מחזורים ללא ביוץ, ואז כמובן לא תהיה מציאות של עיבור ללא ראייה ראשונה. עם זאת, אצל חלק מהנערות התהליכים הרחמיים והשחלתיים סינכרוניים, ובהחלט ישנה מציאות של ביוץ ראשון המקדים את הווסת הראשונה, ואם הנערה התעברה וההיריון נקלט, היא תלד ללא ראייה של וסת ראשונה.
9. דימומים בזמן ההיריון: ברוב המקרים אין וסת בהיריון. עם זאת, ישנם מקרים חריגים ונדירים שבהם יש לאישה דימום קל מאוד בזמן שבו הייתה אמורה לקבל וסת, ולעתים גם כעבור חודש או אפילו חודשיים מתחילת ההיריון (לא יותר מכך). אלו דימומים נדירים, שאפשר אולי להגדירם כדמם וסתי. נוסף על כך ישנו לעתים אירוע של דמם קל בזמן השתרשות ההיריון ברחם, דבר המתרחש כשבעה עד שמונה ימים מזמן ההפריה (סביב היום העשרים ושניים מהיום הראשון של הווסת האחרונה), כאשר האישה עדיין אינה יודעת כלל שהיא בהיריון. הדימום השכיח ביותר בהיריון הוא דימום הנקרא 'הפלה מאיימת', שאינו דמם וסתי אלא דימום הנובע מסיבוך הריוני. דימום זה נובע לרוב מהיפרדות קטנה של השליה או של הקרומים העוטפים את העובר ודבוקים לרחם, דבר החושף כלי דם אימהיים בשריר הרחם (כלי דם מיומטריאליים). לעתים הדימום נובע משליה נמוכה המכסה את צוואר הרחם ('שליית פתח'). כלי הדם השלייתיים יושבים על צוואר הרחם ומדממים בנקל לתוך הנרתיק. אלו דימומים שכיחים עד מאוד, ומופיעים בערך ב־20% מכלל ההריונות, בעיקר בשליש הראשון של ההיריון, אך לעתים גם בשלישים השני והשלישי. דימומים נוספים בהיריון עשויים לנבוע מפוליפים בצוואר הרחם, מפצעים בצוואר הרחם או בנרתיק, וכן ממערכת השתן (עקב זיהום או אבן בדרכי השתן), שאינם דימומים מהרחם אבל עלולים להיחשב דימום ממקור רחמי, צווארי או נרתיקי עקב נביעתם מאותו אזור בגוף.
10. מקור דם הנידה ודם היולדת: בהגדרת "המקור" או ה"מעיין" טמון גם שורש ההבנה של מחלוקת החכמים בעניין שורש הבנת מחלוקת חכמים בעניין דם יולדת שלא טבלה (לעיל פ"ד מ"ג). מי שיסבור שמדובר ברחם בכללותו ממילא יסבור גם שדם הווסת ודם הלידה באים מאותו מקור (קרי, הרחם בכללותו). לעומת זאת, מי שיסבור ששני המקורות – של הווסת ושל הלידה – שונים, יֵרד לרזולוציות עדינות יותר, המתייחסות לכלי הדם השונים של הרחם, ולפיכך גם יסבור שיש לדם מקורות שונים. מקור דם הווסת: כלי הדם האנדומטריאליים – של רירית הרחם, המתחדשת, נבנית ונושרת במחזור קבוע מדי חודש בחודשו ולכן נחשבת הפרשה מטמאת. לעומת זאת, מקור דם הטוהר שלאחר הלידה (לאחר שבוע או שבועיים, שיש בהם גם תערובת רירית רחם) הוא כלי הדם המיומטריאליים – של שריר הרחם, שאינו בעל אופי מתחדש, וממילא גם אינו הפרשתי, ולכן טהור.
11. חדר, פרוזדור ועלייה: על דברי המשנה בנידה פ"ב מ"ה בנוגע לחדר, פרוזדור ועלייה כבר כתב החתם סופר: "אין לנו להכחיש את המציאות, שאינו כפירוש רש"י והתוספות וציור המהר"ם מלובלין, ואין לנו אלא מה שכתב הרמב"ם" (חתם סופר, חידושים על מסכת נידה יח ע"ב). מכאן משתמע שלא רק אצלנו אלא גם אצל חכמינו הראשונים והאחרונים שרר בלבול בנוגע למהות שלושת המונחים האלו, ואפשר תמיד לומר שלקדמונינו לא היה הידע המדעי והרפואי שיש לנו כיום. עם זאת, ייתכן מאוד שאפשר למצוא מקבילות רפואיות לשלושת המונחים הללו אם נתייחס לשלושת איברי ציר האורך של מערכת המין הנשית מלמטה למעלה: נרתיק, צוואר הרחם ורחם, כאל חלקי אותה מערכת שחז"ל מתארים. ידוע היטב ששלושת החלקים הללו שונים מבחינה היסטולוגית זה מזה, ולכן בהחלט אפשר לראותם כאיברים נפרדים (לא מובעת כאן התייחסות לאיברים הלטרליים לציר אורך זה: החצוצרות והשחלות). אבן הבסיס להתאמת החלוקה הפיזיולוגית לחלוקת חז"ל היא ההבנה שהעלייה טהורה. אין לנו אלא לקבוע שזהו הנרתיק, שדמו תמיד טהור (והוא זב דם מעצמו רק במקרי פציעה, מכה, גידול, זיהום וכדומה). כיוון שכך, וכיוון שברור שהחדר הוא חלל הרחם, אין לנו אלא להסיק שהפרוזדור הוא צוואר הרחם. כפי שהסברנו בגוף הדיון, אין כאן דימוי מדויק אלא משל ספרותי, כדרך המשלים הקדומים.
פרטי איברי הגוף היו לא מוכרים גם בעולם הרפואי היווני־רומי. ציורים קדומים של גוף האדם (החשובים שבהם הוצגו בגוף דיוננו) מראים עד כמה היה המידע כללי ולא מדויק. אמנם גם הם יכולים היו לבצע ניתוחי מתים כמו בעידן המודרני, אולם תודעת המחקר ומערכת התשתית הנדרשת לו היו חסרות.
12. הפלת חתיכת בשר: אפשר להבחין בקלות, בראייה ובעיקר במישוש, אם מה שנפל הוא קריש דם או חומר הריוני. קריש דם משנה את צורתו לפי כיוון הלחיצה בין האצבעות, מה שאין כן חתיכת רקמה. כמובן, אפשר לאשש את האבחנה באמצעות בדיקות מיקרוסקופיות שתבחנה תאים של שליה ועובר במקרי "הפלת חתיכת בשר" ותאי דם אדומים במקרה של קריש דם. בימינו אפשר גם להיעזר בבדיקת אולטרסאונד, בעיקר כשגיל ההיריון הוא למעלה משישה שבועות (בספירה מתחילת הווסת האחרונה, שזו הספירה המקובלת בעולם הרפואי לקביעת גיל היריון אף שבפועל הוא מתחיל שבועיים או יותר לאחר מכן, או ארבעה שבועות מאז ההתעברות). אם נפלטה חתיכה ובאולטרסאונד רואים שק היריון תוך־רחמי עם עובר, לפנינו שתי אפשרויות: (א) פליטת קריש דם; (ב) פליטת עובר תאום (מצב שייתכן תוך המשך היריון תקין של העובר שלא הופל בשלבים מוקדמים של ההיריון). אם בוצעה בדיקת אולטרסאונד קודם הדימום ונראה רק שק היריון אחד, אושרה בכך האפשרות הראשונה ונשללה השנייה, וההפך אם נצפו קודם הדימום שני שקי היריון ולאחר הדימום נצפה רק אחד. אם מבצעים אולטרסאונד ראשון רק לאחר הדימום ורואים רחם ריק, ובטוחים שהאישה הייתה בהיריון קודם (לפי בדיקת היריון בדם או בשתן בתקופה שקדמה לדימום), זוהי פליטת העובר והשליה. בדרך כלל, "יציאת חתיכת בשר" מכילה בעיקר שליה (איור 13 תמונה א) שאליה צמודים חלקי עובר, שלעתים אפשר לגלותם רק בבדיקה מיקרוסקופית, או שק היריון שלם שנפלט בשלמותו על קרומיו, השליה והעובר (תמונה 2). בתמונה 3 נראה קריש דם, שהוא כהה הרבה יותר מדם רגיל, ואפשר למסמסו בין האצבעות.
13. הפלה בתחילת היריון – שבוע ראשון או שני: בהחלט תיתכן הפלה גם בשבועות מאוחרים יותר, ורוב מקרי ההפלות המגיעים לאבחנה קלינית מתרחשים דווקא בשבועות ה־10-4 מתחילת ההתעברות (השבועות ה־12-6 לפי הספירה הרפואית המקובלת, מהיום הראשון של הווסת האחרונה). מסתבר שרוב ההריונות (כלומר, ביציות מופרות שהחלו בתהליך החלוקה ליצירת עובר) עוברים הפלה בזמן הווסת או בסמוך לו בלי שהאישה מודעת לכך שהייתה בהיריון, וחושבת שזוהי וסת רגילה או כזו שהגיעה קצת באיחור. במקרים אלו אין כמובן אבחנה קלינית של הפלה, וזוהי 'הפלה כימית'. כשהאישה מפילה כל כך מוקדם, דם הווסת מעורב בתאים עובריים, ומכיוון שהאישה אינה מודעת לכך שהפילה, היא טמאת נידה.
14. הפלה ללא דימום: בדרך כלל, לאחר הפלה ישנו דימום, הנמשך כעשרה ימים עד שבועיים.
15. הרֵאליה בתיאור שלבי יצירת הוולד: מהבחינה הרפואית־מדעית אין חפיפה בין התיאורים במשנה לבין תהליך יצירת הוולד שעליו אנו יודעים היום, שהוא תהליך המשכי של חלוקת תאים ודיפרנציאציה שלהם לאורגנים ולמערכות שונות במהלך השבועות הראשונים של ההיריון.
בתרשים זה (שלמעלה איור 14) אפשר לראות הדגמה סכמטית של ההתפתחות העוברית. בשתי העמודות הראשונות משמאל מופיע תהליך חלוקת התאים, החל בתא אחד המתחלק לשניים בתוך 24 שעות לאחר ההפריה, שניים לארבעה וכן הלאה, עד לשלב של כמה מאות תאים המשתרשים בחלל הרחם.
שלוש התמונות הבאות (איור 15) באופן מקורב יותר את רגע ההפריה, שבו הזירעון נכנס לביצית (15 א); חלוקת הביצית המופרה לארבעה עד שמונה תאים (התמונה האמצעית 15 ב); הדגמה כיצד הביצית המופרית מתגלגלת לאורך החצוצרה תוך המשך חלוקת התאים בתוכה (תמונה 15 ג).
צבר התאים משתרש בחלל הרחם בערך ביום ה־8-7 שלאחר ההפריה, ועד אז הוא צף בחצוצרה שבה אירעה ההפריה, וכעבור שלושה ימים נוספים – ברחם. בשלב זה, כל התאים 'אינדיפרנטיים', כלומר, דומים זה לזה ולכאורה זהים. לאחר כמה ימים מתחיל השלב שבו הם מתחלקים לשני סוגים: סוג אחד של תאים ייצוֹר את העובר, והסוג השני ייצוֹר את השליה ואת הקרומים. בשבוע השלישי שלאחר ההפריה, כלומר, בשבוע שבו חל האיחור בווסת, מתחילה התמיינות ראשונה של תאים. הראשונים להיווצר הם תאי מערכת העצבים המרכזית, שלב הנקרא 'שלב הנוטוכורד' (notochord), שבו נוצר צינור עצבי הנמשך לכל אורך ציר העובר, אשר ייצור בהמשך את המוח ואת חוט השדרה. בשלב זה, השבוע השלישי שלאחר ההפריה, העובר נראה כקיסם דק ואורכו פחות ממילימטר. מרכזו של קיסם זה הוא 'הנוטוכורד' – הצינור העצבי הפרימיטיבי הראשון. לאחר מכן, החל בשבוע ה־5-4 לאחר ההפריה, מתחילים להיווצר האיברים השונים. הלב מתחיל לפעום סביב היום ה־25 לאחר ההפריה, דהיינו, באמצע השבוע הרביעי (או בלשון הגינקולוגים: בשבוע החמישי ועוד ארבעה ימים מהווסת האחרונה). שמונה שבועות לאחר ההפריה (השבוע העשירי מהיום הראשון של הווסת האחרונה), גודל העובר הוא כבר כשלושה ס"מ.1למידע נוסף ראו סרטון על התפתחות העובר בקישור המצורף: https://www.youtube.com/watch?v=9klWzhvBFLI, ברחבי המרשתת ישנם סרטונים רבים נוספים בנושא זה.
16. אישה שהפילה כמראה שערות אדומות: קשה להבין מבחינה מדעית־רפואית למה קבעו חכמים שבמקרה זה, לאישה שומא במעיה, אלא אם כן נסבור שאלו תולעים או טפילים אחרים במעיים, הדומים אכן לשערות אדומות, ושערות אלו, שיצאו מפי הטבעת של האישה, חדרו לנרתיק, ומשם יצאו החוצה, ונדמה בעיניהם כאילו הפילה שערות אדומות. יש לזכור שהמציאות הרפואית באותם ימים לא הייתה כזו שאליה אנו רגילים היום, וסביר להניח שהידבקות בטפילים שונים הייתה שכיחה ביותר.
17. המפלת כעין דגים וחגבים, שקצים ורמשים, אם יש בהם דם – טמאה, ואם לאו – טהורה: כפי שאפשר לראות בציור בסעיף 15 לעיל, העוּבר בשבועות הראשונים לחייו יכול להזכיר צורה של דג או של רמש אחר. כיוון שאין הפלה ללא דימום, פליטה של צורה כזו בליווי דם מלמדת על הפלה, ולכן האישה נטמאת. לעומת זאת, פליטה של צורה כזו ללא דימום, בהכרח אינה הפלה אלא אולי פליטה של טפיל כלשהו מהנרתיק, ולכן האישה טהורה. כנאמר לעיל, לאור תנאי ההיגיינה ששררו אז, קרוב לוודאי שכל אדם היה מכוסה טפילים ומרעין בישין אחרים, ולכן חיזיון זה לא היה נדיר כלל וכלל.
18. תהליכי לידת העובר, הקרומים והשליה: השליה מחוברת לדופן הרחם בצדה האחד, הנקרא 'הצד האמהי', וממנה יוצא קרום הצמוד לכל חלל הרחם מפני השטח החיצוני של השק ההריוני. חלקו הפנימי של קרום זה מלא מי שפיר שבתוכם צף העובר. פני השטח השלייתי הפונה לכיוון הקרומים נקרא 'הצד העוברי' של השליה. בתהליך הלידה נפקע הקרום (בדומה לחור הנעשה בבלון מלא אוויר), דבר הגורם לקרע הקרומים וליציאת מי השפיר. בהמשך נולד הוולד, ולאחר מכן – בדרך כלל דקות מספר לאחר הלידה – יוצאים יחד השליה עם חבל הטבור והקרומים. אם השליה אינה יוצאת לאחר כחצי שעה מפעילים מניפולציות רפואיות שונות כדי להוציאה.
19. יוצא דופן = ניתוח קיסרי: הניתוח נקרא כך משום שהיה זה 'חוק הקיסר' הרומי – לחלץ את העובר מיד עם מות האם מכל סיבה שהיא. בניתוח זה היו חותכים באופן מהיר ביותר את דופן הבטן ואת דופן הרחם של האם ומחלצים את העובר כדי להצילו. הדבר לא הצריך כמובן מיומנות כירורגית מורכבת, שכן בוצע בימים ההם רק באישה מתה. ניתוחים קיסריים באישה חיה החלו להיות מקובלים רק החל במחצית השנייה של המאה התשע עשרה.
20. אין שפיר אלא באדם בלבד: נראה שהיה בלבול בין ה'שפיר', המציין בימינו את מי השפיר (amniotic fluid) ואת הקרומים שבתוכם נמצאים המים והעובר (membranes), לבין השליה (placenta). שק שפיר (amniotic sac), שהוא הקרומים עם מי השפיר שבתוכו, מצוי אצל בעלי חוליות, הכוללים יונקים, זוחלים ועופות (בשני האחרונים – בתוך הביצים שהם מטילים). אצל היונקים, והאדם בכללם, נוצרים מי השפיר מהפרשות עור העוּבר עד לשבוע החמישה עשר בערך (השבוע השנים עשר מההתעברות). לאחר מכן הם נוצרים בעיקר משתן העובר, דהיינו, מי השפיר הם בעצם השתן העוברי. תפקידם של מי השפיר הוא לשמש מדיום המקיף את העובר ומאפשר לו מצד אחד תנועות גוף וגפיים, ובכך מונע 'כיווצים' ('קונטרקטורות') בגפיים, ומצד שני מונע לחץ על חבל הטבור, דבר העלול לפגוע באספקת הדם לעובר דרכו, שכן בהיעדר מי שפיר עלול חבל הטבור להילחץ בין קיר הרחם לעובר. השליה היא איבר המתפתח עם העובר במהלך ההיריון אצל נקבות יונקים, פרט ליונקי כיס או יונקי ביב, ותפקידה העיקרי הוא לאפשר חילוף חומרים בין האם לעובר (חמצן וחומרי תזונה מהאם לעובר, ופחמן דו חמצני וחומרי פסולת מהעובר לאם). כמו כן, היא משמשת ליצירת הורמונים החיוניים להיריון. היא ממוקמת על גבי דופן הרחם, וממנה יוצא חבל הטבור. לסיכום: שני הדברים הללו, גם השפיר וגם השליה אינם ייחודיים לאדם בלבד, ושמא הייתה כוונת חז"ל (במשנת בכורות פ"ג מ"ב). למשהו אחר, שכן קשה להניח שבחברה החקלאית שעסקה גם בלידות של עגלים ובעלי חיים אחרים לא היה ידוע שגם אצלם ישנם שליה, מי שפיר, חבל טבור וקרומים. זה אכן מתמיה מאוד, בפרט לאור העובדה שחז"ל מתארים את השפיר כ"שק מלא מים" (בכורות פ"ח מ"א; כריתות פ"א מ"ה). הם התכוונו כנראה במונח זה לאותו דבר שאליו גם אנחנו מתכוונים כיום.
21. ולד שהתמסמס: עובר שמת ברחם, עורו מתחיל להתקלף כבר לאחר 48 שעות, ולאחר זמן רב יותר מתחילים להתפרק גם איבריו הפנימיים. דבר שכיח מאוד הוא שעד שהאישה מגלה שהעובר ברחמה מת עובר זמן של שבועות מספר. דבר זה מתגלה בבדיקת אולטרסאונד שגרתית או במקרה שבו האישה מדממת ורואים בבדיקה שהעובר קטן בשבועות מספר מגיל ההיריון שהיה צפוי לפי הווסת האחרונה, דהיינו, מות העובר אירע זמן רב קודם הגילוי. כשמוציאים עובר כזה מהרחם (בתהליך כירורגי או תרופתי) רואים "עובר ממוסמס", או בלשון הרפואית: fetus maceratus.
22. מולה בועית (Hydatiform Mole): מחלה שהיא חלק מהספקטרום של מחלות הטרופובלסט ההריוניות (gestational Trophoblastic Disease) ונובעת משגשוג יתר של רקמת הטרופובלסט, שהיא השלב המוקדם של השליה. המחלה נובעת מהפריה לא תקינה של ביצית וזירעונים. בדרך כלל הביצית ריקה, ללא חומר גנטי, ומופרה על ידי שני זירעונים. המחלה שכיחה בעיקר בגילאי הקצוות (צעירות מעשרים ומבוגרות מארבעים), וגורמת גידול לא מבוקר של רקמת הטרופובלסט בתוך הרחם, בצורה של בועיות. במקרים מסוימים עלולות להתפתח גרורות של הגידול באיברים שונים של האישה. הסימנים הקליניים האופייניים למצב זה כוללים דימומים, גדילה מהירה של הבטן והתפתחות מוקדמת מאוד של רעלת היריון. כן שכיחה הופעת ציסטות שחלתיות. מחלות נוספות הנמנות עם ספקטרום המחלות הטרופובלסטיות כוללות מולה חודרנית, מולה חלקית וכוריוקרצינומה. הטיפול במולה הוא בדרך כלל ריקון הרחם באמצעות גרידה, ומעקב למשך חודשים מספר עד שנה כדי לוודא שלא מופיעות גרורות.
23. השתן כחומר ניקוי או כחומר לעיבוד עורות: מרכיב כימי הקשור בשתן הוא קרבמיד פראוקסיד (carbamide peroxide), שהוא השם הכימי לאורֵאה. אפשר למצוא קרבמיד במוצרים כמו טיפות Murine לאוזניים והסרת שעווה מהאוזניים. האורֵאה מגדילה את קיבולת המים של העור באמצעות פתיחת שכבות עור לקשרי מימן, המושכים לחות לתאי עור יבשים. כך יכול השתן לשמש גם חומר ניקוי באופן כללי, וחומר לעיבוד עורות. אכן אנו מוצאים שבימי קדם נהגו אנשים לקחת זה מזה שתן למטרות ניקוי שונות.
24. דימומים ושאר מרעין בישין: דימומים עקב היפרדות שליה או שליית פתח; לידה פתולוגית כגון דיספרופורציה בין ראש העובר לאגן האם (cephalo-pelvic disproportion = CPD), שאינה מאפשרת לעובר להיוולד; קרעים בתעלת הלידה הגורמים אבדן דם מסיבי; מצגים פתולוגיים שאינם יכולים להיוולד כגון מצג מצח ומצבי עכוז מסוימים; רעלת היריון העלולה לגרום למות האם והעובר, ועוד. רוב המצבים הללו היו נגמרים במות האם, ולעתים קרובות גם במות הוולד. כיום אפשר כמובן להתגבר על רובם באמצעות ניתוח קיסרי. תמותת אימהות בעולם השלישי (המקביל לעולם של חז"ל) מגיעה עד לאחת משמונה לידות (!), לעומת העולם המערבי המפותח, שבו מגיעה התמותה האימהית לאחת מ־12,500 לידות. במצב שבו היריון ולידה מלווים בתמותה של 10% ויותר מן היולדות, אפשר להבין את הפחד הגדול מהלידה ואת רתימתו לאמרות כגון "על שלש עבירות נשים מתות בשעת לידתן" (שבת פ"ב מ"ו).
25. מרווח הזמן בין לידת התאום ראשון לתאום השני: מחקר שהתפרסם ב־20082שטיין ואחרים, תאומים. והתבסס על 8220 לידות וגינליות (לא קיסריות, שבהן שני העוברים מוּצאים בהפרש של פחות מדקה זה מזה) מצא שהזמן הממוצע בין יציאת התאום הראשון ליציאת התאום השני עומד על 13.5 דקות; 75.8% נולדים בתוך 15 דקות זה מזה; 16.4% נולדים בתוך 30-16 דקות זה מזה; 4.3% נולדים בתוך 45-31 דקות זה מזה; 1.7% נולדים בתוך 60-46 דקות זה מזה; 1.8% נולדים בתוך למעלה משעה זה מזה. בספרות הרפואית תוארו מקרים ספורים, אנקדוטליים ממש, שבהם הייתה ירידת מים בעובר הראשון שאותו יילדו, והשני נותר ברחם במשך תקופה ארוכה, עד שבועות מספר. דבר כזה הוא כמעט בגדר הבלתי אפשרי, שכן מרגע שהלידה מתחילה היא אינה נעצרת עד שהרחם מתרוקן לחלוטין.
26. "חרדה מסלקת את הדמים" (נידה פ"ד מ"ז): מצב רוח ירוד ותזונה גרועה עלולים לגרום להיעלמות המחזור. מצבים רבים יכולים להשפיע על סדירות המחזור ולגרום דימומים לא סדירים (irregular bleeding), להפחתת הכמות הווסתית ו/או תדירותה (hypomenrrhea או oligomenorrhea) ולהיעלמות הווסת לתקופה של חודשים עד שנים (amenorrhea). דחק נפשי (stress) הוא אחד הגורמים העיקריים לכך (כגון בתקופות של בחינות, בטירונות בצבא, וכדומה), אולם ייתכנו גם מצבים נוספים, כגון רעב ממושך, פעילות גופנית מואצת על פני זמן ארוך (אתלטיות מקצועיות), ירידה או עלייה ניכרת במשקל, ועוד. הסיבה לכך היא עלייה ברמת הורמוני דחק (stress hormones) כגון אדרנלין וקורטיזול במצבים אלו, המשפיעים על הציר ההורמונלי.3למאמר רחב הדן בהשפעת מצבי דחק על המחזור ראו סומר, לחץ.
27. פולטת זרע: לא תובא כאן התייחסות לכל הצד ההלכתי, למספר העונות לפי הדעות השונות, לפסק השולחן ערוך בדבר פולטת זרע ששטפה עצמה (עונה וחצי) וכדומה, אלא רק לפן הרפואי. נוזל הזרע (כ־5 סמ"ק בכל שפיכה) מוצאו בבלוטת הערמונית (פרוסטטה), והוא מורכב בעיקר ממים (90%) המכילים פרוקטוז (סוכר פירות) לשם אספקת אנרגיה לזירעונים; אבץ – המגן על החומר הגנטי שבתאי הזרע; ויטמין C – הנוגד תהליכים חמצוניים העלולים להזיק לתאי הזרע; חלבונים והורמונים שונים המגנים על תאי הזרע באופן מקומי מפני מערכת החיסון הנשית העלולה לתקוף אותם; ופוליאמינים – ההופכים את הזרע לבסיסי כדי לסתור את חומציות הנרתיק. בתוך הנוזל המרקי הזה שוחים הזירעונים המיוצרים באשכים (כ־80-20 מיליון לכל סמ"ק של נוזל זרע, אצל גבר פורה). אורך חיי הזרע תלוי במספר גורמים: על גבי משטח יבש כגון בגד או סדין, הזרע ימות ברגע שהנוזל יתייבש, דהיינו, בתוך דקות אחדות. בהשארתו בכלי חשוף לאוויר הוא ימות לחלוטין בתוך 6-5 שעות, ויאבד מכושר הפרייתו כבר לאחר שעה. לעומת זאת, במערכת המין הנקבית (נרתיק, צוואר הרחם, רחם וחצוצרות) יכול הזרע להתקיים ולהישאר חיוני במשך 5-3 ימים, כלומר, קיום יחסים אפילו עד חמישה ימים קודם הביוץ יכול להניב היריון, ולעתים גם שבוע ימים קודם. כפי שאמרנו, הזירעונים יכולים לשרוד גם בנרתיק למשך ימים מספר, בעיקר בריר שסביב הפה החיצוני של צוואר הרחם הבולט לתוך הנרתיק. עם זאת, רוב נוזל הזרע נשטף מעצמו במהלך השעות שלאחר קיום היחסים, ונותר בעיקר חלק קטן מהזירעונים. שטיפה של הנרתיק בזרם מים חזק תשטוף כמובן את כל הנוזל ואת תאי הזרע החוצה.
28. תינוקת השופעת דם: התופעה של תינוקת המדממת יום או ימים מספר לאחר לידתה, קיימת, אם כי נדירה יחסית. תופעה זו נובעת מגמילה הורמונלית שהתינוקת עוברת עם יציאתה מהרחם. במצבים מסוימים, סביבתה התוך־רחמית של העוברית עשירה יותר בהורמוני מין (אסטרוגן ופרוגסטרון) ממקור אימהי, וברגע שהתינוקת נולדת היא מתנתקת מאספקה הורמונלית זו. רמות הורמונים אלו בגופה יורדות באופן פתאומי, ואז היא מקבלת וסת במנגנון של וסת של אישה רגילה. אצל אישה רגילה, הגמילה ההורמונלית מאסטרוגן ומפרוגסטרון היא תוצאה של ניוון הגופיף הצהוב המפריש הורמונים אלו לאחר כארבעה עשר יום מהביוץ, דבר הגורם לנשירת רירית הרחם בזמן הווסת בתגובה לירידה החדה בהורמונים המחזיקים את הרירית. לכן יש לראות מבחינה פיזיולוגית את הדימום התינוקי לאחר הלידה כווסת, אם כי מדובר כמובן בווסת ללא ביוץ מקדים (אך אין זה משנה כלל להלכה אם ביוץ קדם לווסת או לא, ומחזורים רבים הם אל־ביוציים). לעומת מקרים מעניינים אלו, המתקיימים רק בימים הראשונים לחיי התינוקת, יכולים להתרחש אירועי דמם גם אצל תינוקות גדולות יותר וכן אצל ילדות בכל גיל שהוא, מסיבות פתולוגיות. הסיבות העיקריות לדימום פתולוגי בילדות הן:
א. גירוי הורמונלי עקב גידול שחלתי או אדרנלי מפריש אסטרוגן, דבר הגורם לעיבוי הולך ומתמיד של רירית הרחם עד לנשירתה טיפין טיפין באופן לא סדיר.
ב. גירוי הורמונלי עקב תרופות המכילות אסטרוגן או הגורמות ליצירתו האנדוגנית של אסטרוגן, הגורם תוצאה דומה בדרך שונה.
ג. דלקת פטרייתית, חיידקית או אחרת הגורמת לארוזיה של רירית הנרתיק ואשר אינה קשורה כלל לדימום רחמי.
ד. הכנסת גוף זר הגורם לפציעת הנרתיק. גם במקרה זה אין קשר לדימום רחמי.
מובן שההתייחסות ההלכתית לשתי הדוגמות הראשונות אמורה להיות שונה מזו האמורה להינתן לשתי הדוגמות האחרונות. לכן נראה שאפשר לחלק את הדימום אצל תינוקות או ילדות לשלוש קטגוריות עיקריות:
א. דמם של תינוקת בת יומה או ממש בימים הראשונים לאחר הלידה עקב גמילה הורמונלית עם היציאה מרחם האם. אפשר לראות זאת כווסת רגילה, היינו, נידה. כמובן יש צורך בבדיקה רפואית כגון אולטרסאונד לשלילת גורם פתולוגי לדימום זה, כגון ציסטה שחלתית מפרישת הורמונים העלולה להתקיים עוד בשלב העוברי, אבל אלו מקרים נדירים יותר.
ב. דמם ממקור רחמי של תינוקת או של ילדה שעוד לא הגיעה לבגרות מינית, בעיקר עקב גידולים מפרישי אסטרוגן, תרופות, חוסר איזון הורמונלי וכדומה.
ג. דמם מהנרתיק עקב דלקת, פצעים, גוף זר, שריטות וכדומה, דימום שאינו ממקור רחמי.
29. זיבה אצל אישה: המונח "זיבה" אצל אישה, הן בתורה הן במשנה ובגמרא, אינו מתייחס כלל למחלת הגונוריאה (Gonorrhea, הנקראת בימינו "זיבה"; מה שאין כן בנוגע לזיבת הגבר), אלא מתייחס לאירוע של דמם חריג המתקיים יום או יומיים (זיבה קטנה) או שלושה ימים או יותר (זיבה גדולה) באחד עשר הימים הראויים לזיבה, היינו, הימים ה־18-8 למחזור, בין אם זו התמשכות הווסת אל מעבר לשבעה ימים ("תזוב על נידתה") בין אם זו הפסקת הווסת והתחדשות הדימום ביום מן הימים ה־18-8. ברור שהזיבה ההלכתית מתייחסת לדימום, שכן נאמר על האישה הזבה: "כי יזוב זוב דמה ימים רבים בלא עת נדתה" (ויקרא ט"ו, כה; אצל גבר זב אין מוזכר דם). גם ההקשר לימים מסוימים שאינם בגדר "ימי הנידה" אלא "ימי הזיבה" מוכיחים שאין מדובר בזיהום חיידק הגונוריאה או בכל זיבה דלקתית אחרת העלולה להתקיים בכל זמן שהוא ללא קשר לימי הנידה או לימי הזיבה. גם ההפרשה האופיינית לגונוריאה אינה הפרשה דמית אלא בעיקר הפרשה מוגלתית מהנרתיק, מצוואר הרחם ומדרכי השתן. אם האישה החולה בזיבה נמצאת בהיריון, המחלה עלולה לעבור גם לתינוק בשעת הלידה ולגרום אצלו דלקת בלחמית העין (conjunctivitis), וללא טיפול עלולה לגרום פגיעה בראייה ואף עיוורון. משמע מכך שהתינוקת שנדבקה מאִמהּ חווה את המחלה בעיניים ולא בדרכי המין, כלומר, היא אינה מפרישה הפרשה מוגלתית מאיברי המין עקב כך, וזו יכולה להיות הוכחה נוספת לכך שזיבת האישה במשנה אינה גונוריאה או זיהום כלשהו אחר. לכן, אם ננטרל את הגונוריאה מההקשר של הזיבה ההלכתית ונתייחס לזיבה כאל דימום לא סדיר ופתולוגי, ברור שתינוקת עלולה לחוות זיבה מהסיבות שנזכרו בסעיף הקודם, היינו, גמילה הורמונלית מעודף הורמוני מין במהלך ההיריון, גידול מפריש הורמונים וכדומה. עם זאת, הזיבה האמורה אינה מתקיימת בדרך כלל ממש מלידה אלא לפחות יום או יותר לאחריה. בהקשר לגונוריאה, כפי שציינּו, תינוקת אינה מפרישה הפרשה מוגלתית מאיברי המין אם נדבקה מהאם בגונוריאה במהלך הלידה. ההדבקה בגונוריאה יכולה להיות רק במהלך הלידה, במגע התינוק או התינוקת עם לזיות מפרישות גונוריאה הנמצאות בתעלת הלידה, ואז, כאמור, התינוק או התינוקת עלול/ה לפתח דלקת עיניים קשה. החיידק אינו עובר את השליה, ולכן העובר אינו חולה בגונוריאה כל זמן שהוא ברחם אמו.
30. שלבי ההתפתחות המינית מבחינה רפואית: ברפואה ישנה מערכת חלוקה של שלבי ההתפתחות המינית. מייסד מערכת חלוקה זו הוא החוקר Tanner ועל שמו היא נקראת, והיא מבוססת על שלבים שונים בהתפתחות השדיים ועל שלבים שונים בהתפתחות שיער הבושת אצל הנערה (ישנה מערכת חלוקה שלו גם להתפתחות המינית של הנער, המבוססת על שלבי התפתחות האשכים ואיבר המין ושלבי התפתחות שיער הבושת, כפי שנראה להלן). להלן מערכת החלוקה של הנערה, הן באיורים הן בהסבר מילולי. לכל שלב ישנו ניקוד מ־1 עד 5 הן להתפתחות שיער הבושת הן להתפתחות השדיים. כך אפשר להגדיר במדויק את שלב ההתפתחות של הנערה. למשל: שדיים – 3, שיער בושת – 2 וכדומה. חשוב לציין שהשלבים בסקלה זו אינם מתייחסים לגיל הנבדק/ת אלא רק למידת התפתחות סימני המין אצלו/ה, שכן עקב הבדלים טבעיים בין בני אדם, אנשים שונים עוברים את שלבי Tanner בקצב שונה, התלוי בזמן תחילת ההתבגרות המינית.
שיער ערווה (זכר ונקבה)